目 录
一、事故基本情况
（一）事故发生有关单位概况
（二）协议签订情况
（三）商砼搅拌站建立资质及流程
（四）安全管理有关情况
（五）事故现场勘察分析情况
（六）事故发生经过
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
（二）事故现场应急处置情况
（三）医疗救治和善后情况
（四）事故应急处置评估
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
（二）事故间接原因
四、有关责任单位存在的主要问题
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对事故有关责任单位的处理建议
（二）对事故有关责任人员的处理建议
六、事故防范措施建议
朝阳骏鑫建筑工程有限公司“1·20”迟报一般起重伤害事故调查报告
2026年1月20日16时10分许，朝阳骏鑫建筑工程有限公司在朝阳建平经济开发区博隆盛（辽宁）门业有限公司院内租用场地安装混凝土搅拌机，工人郭某某未佩戴安全帽违规冒险站在装载机托举的铲斗内，在安装汽车起重机吊挂的搅拌机配料斗侧板（铁板）时，铁板脱扣坠落，郭某某头部被砸中后经抢救无效死亡，直接经济损失120余万元。
事故发生后，建平县委、县政府主要领导、分管领导高度重视，对救援、善后等工作提出明确要求。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，2026年1月22日，经建平县人民政府批准，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县检察院、县总工会、县住建局、县市场监督管理局等单位组成的建平博隆盛（辽宁）门业有限公司“1·20”生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请建平县纪委监委同步介入调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和个别询问等方法，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位存在的问题，提出了对有关责任单位和个人的处理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经现场勘查和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。经事故调查组调查认定，朝阳骏鑫建筑工程有限公司“1·20”起重伤害事故是一起迟报的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生有关单位概况
1.朝阳骏鑫建筑工程有限公司（以下简称骏鑫建筑），成立时间：2024年8月7日，统一社会信用代码：91211322MADTT5TP85，注册地址为建平县万寿街道XXXXX商网，法定代表人马某某，存续状态，注册资本：200万元，许可项目：建设工程施工、道路货物运输、水泥制品制造、土石方工程施工、装卸搬运、建筑材料销售等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2.博隆盛（辽宁）门业有限公司（以下简称博隆盛门业），位于辽宁省朝阳市建平县经济开发区家居产业园XXXXX南侧，成立于2018年05月05日，统一社会信用代码：91211322MA0XQLD416，注册资本2000万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：邵某某，经营范围：防火门、防火卷帘门、装甲门、防盗门、钢结构、铝合金门窗等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（二）协议签订情况
2025年11月12日，骏鑫建筑（乙方）与博隆盛门业有限公司（甲方）签订了场地租赁合同用于生产经（如乙方经营需要办理相关审批手续，由乙方自行办理）；租赁期限：2025年11月12日至2028年11月12日，共计3年；租金及支付方式：该场地年租金为人民币50000元（人民币大写：五万元整），租金按年支付，2025年11月14日马某通过微信转账向邵某某转账伍万伍仟元整，《场地租赁合同》未包含安全生产管理职责。
（三）商砼搅拌站建立资质及流程
建设商砼搅拌站需办理预拌混凝土专业承包资质（不分等级，住建部门核发），同时要走完整审批手续。
建设商砼搅拌站流程：1.营业执照：市场监管部门办理工商营业执照；2. 立项备案：发改委办理项目备案/核准，提交可行性研究报告；3.资质申办：依据《建筑业企业资质管理规定》第三条，企业向住建部门申请预拌混凝土专业承包资质；4.用地与规划：取得土地使用权证（或租赁协议），办理建设工程规划许可证（规划部门）；5.环评审批：依据《建设项目环境保护管理条例》，企业应编制环评报告表/书，竣工后完成环保验收；6.该企业非高危行业，无需办理安全许可。立项后，企业编制安全生产“三同时”备查；7.消防验收/备案。
骏鑫建筑安装搅拌机的生产经营行为并未取得相应资质，也未到有关部门申请审批准入。
（四）安全管理有关情况
骏鑫建筑，法定代表人马某某，该公司主要负责人，也是现场负责人，马某雇佣郭某某（死者）等5名工人在博隆盛门业厂区承租场地安装混凝土加工设备，未取得相关审批手续，未签订用工协议。该公司未建立现场安全管理制度，未指派现场安全管理负责人，仅口头嘱托工人注意安全；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。
博隆盛门业，法定代表人邵某某，不参与公司经营，平常在北京总公司；阎某某为公司主要负责人，也是安全生产第一责任人；席某某为安全管理人员；公司建立了安全培训、应急预案、安全管理及操作规程等制度，建立了安全生产责任制。
（五）事故现场勘察分析情况
根据公安局《现场勘察笔录》，现场位于朝阳市建平县万寿街道博隆盛门业院内，博隆盛门业北侧为众鹏新材料公司，南侧为辽宁韩宠宠物用品公司，西邻立华扣板和建平友联新材，东侧百米为河套。（图一、图二所示）。
中心现场朝阳市建平县万寿街道博隆盛门业院内厂房南侧，中间位置有大型机器（两套搅拌机设备，其中一套为事故发生期间安装待使用搅拌机，搅拌机设备由配料机、传输皮带和水泥罐组成），大型机器北侧五米处为一个铲车，铲车车头朝南，南侧五十米处停放一辆车牌号为鲁JBXXXX的吊车（汽车起重机所有人张某，但未过户）。大型机器北头的大钢板内侧发现血迹，铲车车头铲尖处发现血迹。
图一（现场平面图）
图二（装载机与机器位置关系）
（六）事故发生经过
2026年1月8日，马某某临时雇佣冯某某（有B2驾驶证）、郭某某（死者）、赵某某、李某某、战某某共五名工人进入租用的博隆盛门业院内场地安装搅拌机配件设施，院内停有张某某新买的二手汽车起重机和铲车，供安装搅拌机无偿使用，马某某事发时未在现场。1月20日8时，郭某某和赵某某组装绞笼，李某某、战某某焊接搅拌机配料罐支架，冯某某作为技术人员兼干些零活，一直工作到中午吃饭。1月20日16时左右，郭某某、冯某某等五人开始安装搅拌机配料罐边板，郭某某使用汽车吊配备的吊装带和马蹄吊装环将配料罐边板挂在起重机挂钩上，但未拧紧吊装环丝扣。冯某某操作汽车起重机将边板吊至配料罐的位置，李某某和郭某某站在装载机铲斗内安装边板下沿的三个固定销子（铲斗距离地面约2米多），战某某站在配料罐上安装边板上方两侧的保险销。安装好边板下沿三个销子后，发现边板上方两侧保险销孔位不正，遂撬动边板下沿以校正边板上方的保险销孔位。突然，马蹄吊装环脱扣，伴随战某某一声喊叫，边板向下坠落，李某某听到战某某喊声立即下蹲，郭某某躲闪不及被落下的边板砸中头部。
郭某某和李某某站在装载机铲斗内安装汽车起重机吊挂的搅拌机配料斗边板（铁板）过程中，铁板突然脱落，郭某某被铁板砸中头部，面部及头部可见血流。冯某某随后拨打了120急救电话并通知马某某，马某某到现场后，让工人把郭某某抬到面包车上，送往医院，在鸿鑫科技有限公司门口遇到救护车，转运至救护车后送往建平县医院进行抢救，郭某某于2026年1月20日19时左右抢救无效死亡。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成郭某某1名人员死亡（男，身份证号211324XXXXXXXXXXXXX，户籍地：喀左县六官营子镇XXXXXXX，死亡原因：严重闭合颅脑损伤），事故直接经济损失120万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，2026年1月21日19时左右，马某某到朝阳建平经济开发区管委会报告事故情况；1月21日19时56分，建平县应急局接到朝阳建平经济开发区管理委员会事故报告；2026年1月21日20点39分，建平县应急局在法律规定时间内通过《全国突发事件应急指挥综合业务系统平台》将事故信息报告至朝阳市应急管理局。
经调查，事故发生后，朝阳骏鑫建筑工程有限公司未在法律规定时间内上报生产安全事故，构成迟报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，冯某某拨打了120急救电话，同时给马某某打电话报告事故情况，10多分钟后，马某某赶到事故现场。赵某某将装载机铲斗缓缓放下，工友合力将郭某某从装载机铲斗内抬到地面，此时郭某某的头部、脸上有血迹，嘴和鼻子向外流血，马某某掐了郭某某的人中穴，呼喊郭某某未见回应，但发现郭某某的手还有微弱反映。为了节省救治时间，众人将郭某某抬上面包车，由冯某某驾车拉着赵某某和郭某某与120救护车汇合，车辆驶出博隆盛门业厂区大门约100米左右处，与赶来的120救护车相遇，郭某某被转移到急救车拉往建平县医院救治。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，现场人员冯某某立即拨打了120急救电话。1月20日16时40分，建平县红十字会医院救护车接诊建立静脉通路后将郭某某送至建平县医院急救中心进行抢救，视：患者颜面部畸形，双侧鼻孔流血，口腔内大量血液溢出，口唇青紫，意识丧失、无自主呼吸，心音无，颈动脉搏动无，双侧瞳孔散大固定，约5.0mm，对光反射无，立即行胸外心脏按压，心电监护，球囊辅助通气，给予肾上腺1mg静推。17时15分，患者意识无，呼吸无，心音无，颈动脉搏动无，血压无，心电图示直线。向患者父亲交代病情，继续抢救无意义，宣告临床死亡。20时左右，郭某某遗体被拉往建平县殡仪馆。
2026年1月22日，马某某与郭某某家属协商善后事宜并达成协议，对郭某某家属郭志刚（化名）等进行一次性赔偿115万元，双方签订了《协议书》《谅解书》。2026年1月23日郭某某在建平县殡仪馆火化。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场救援处置得当，事故救援未导致事故扩大，未造成社会不良影响。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
骏鑫建筑在安装搅拌机过程中，郭某某未按规定正确佩戴安全防护用品，擅自冒险站在装载机铲斗内安装搅拌机配料斗边板（铁板）过程中，未将起重机吊挂铁板的马蹄吊装环丝扣拧紧，致吊挂的铁板坠落，郭某某被砸中头部后经救治无效死亡，是本起事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.事故隐患排查制度落实不到位，安全防护措施缺失。骏鑫建筑外雇工人登高安装搅拌机时，未制定相应的安全措施方案，未督促工人佩戴防护装备，未全面落实事故隐患排查治理制度，未督促检查作业现场安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的重要原因。
2.发包单位未落实主体责任。博隆盛门业将厂内用地出租给骏鑫建筑，未对承租单位安全生产工作进行统一协调、管理。
3.安全管理流于形式。骏鑫建筑未制定安全管理制度，未指派现场安全管理人员；未对工人进行岗前安全教育培训，仅口头嘱托工人注意安全。
四、有关责任单位存在的主要问题
1.朝阳骏鑫建筑工程有限公司，未依法落实单位安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条，未按照规定组织从业人员安全教育培训和安全技术交底，致使从业人员不具备必要的安全生产知识，不掌握本岗位安全操作技能；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术管理措施，及时治理消除施工现场存在的事故隐患。违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，事故发生后，未在法律规定时间内及时向安全生产监督管理部门报告，迟报事故。
2.博隆盛（辽宁）门业有限公司，违反《安全生产法》第四十九条的规定，将自己的生产经营场所出租给不具备相应资质的骏鑫建筑；未对骏鑫建筑的安全生产工作统一协调、管理。
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对事故有关责任单位的处理建议
1.朝阳骏鑫建筑工程有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条和第四十一条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处55万元罚款的处罚。
2.博隆盛（辽宁）门业有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处55万元罚款的处罚。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
1.郭某某，马某某临时外雇工人，无劳动合同，未上工伤保险。无视安全，违反操作规程，在未佩戴安全帽、未采取安全防护措施的情况下违规冒险在装载机铲斗内安装搅拌机边板，被脱扣坠落的铁板砸中头部致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
2.马某某，朝阳骏鑫建筑工程有限公司法定代表人，该单位安全生产第一责任人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款。违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，事故发生后，未在规定时间内向负有安全生产监督管理职责的部门报告，迟报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定，建议对其处上一年年收入百分之六十的罚款。合并对其处上一年年收入百分之百的罚款。经查马某某2025年年收入为38000元，建议对其处38000元罚款的处罚。
3.阎某某，博隆盛（辽宁）门业有限公司主要负责人，该单位安全生产第一责任人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款。经查阎某某2025年年收入为44400元，建议处17760元罚款的处罚。
六、事故防范措施建议
（一）严格落实安全主体责任，有效治理隐患
骏鑫建筑，严格遵守法律规定，依法依规办企，提升安全意识，落实单位安全生产责任。深刻吸取事故教训，举一反三，企业负责人应加强对安全生产法律法规、规章制度的学习教育，避免侥幸心理；及时如实报告事故，杜绝迟报、谎报、瞒报事故。
博隆盛门业，进一步加强企业管理，严格遵守园区管理规定，加强土地外包的统一协调及管理，对外包土地，特别用于生产经营地块，要严查承租方资质，主动备案，分级落实管控措施；要加强安全检查，及时采取技术管理措施治理消除，确保生产安全。
（二）属地政府及基层服务机构要认真履行监管职责
朝阳建平经济开发区要深刻吸取此次事故教训，认真履行属地安全生产监督管理职责，杜绝同类事故多发的情况。针对日常监管中存在的短板，要研究制定、完善相关监管措施，及时有效发现安全生产安全检查中的问题隐患；加强安全生产监管，落实领导带队检查制度，强化检查督导作用，深化细化隐患排查工作，确保辖区内企业依法依规生产，坚决杜绝违规作业行为的发生。
建平博隆盛（辽宁）门业有限公司“1·20”生产安全事故调查组
2026年4月3日